Özel Sağlık Sigortasında Yeni Düzenlemeler

Özel sağlık sigortası yaptıracak kişiler için belirsizliği ortadan kaldıran bazı düzenlemeler netlik kazandı. Resmi Gazete'de yayımlanan yeni karar doğrultusunda, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği'nde değişiklikler yapıldı.
Bu değişikliklerle birlikte, ömür boyu yenileme garantisi, bekleme sürelerinin esasları, hak kaybı olmadan sigorta şirketi değiştirme hakkı ile grup sigortalardan bireysel sağlık sigortasına geçişte ömür boyu yenileme garantisinin geçerliliği gibi konularda düzenlemeler gerçekleştirildi. Ayrıca, indirim oranlarının poliçede açık bir şekilde belirtilmesine yönelik düzenlemelere de yer verildi.
BEKLEME SÜRESİNE DAİR YENİ DÜZENLEMELER
Sigorta şirketleri, sigortacılık ilkeleri ve iyi niyet kurallarına uygun olarak sigorta sözleşmeleri için bekleme süreleri belirleyebilecek. Bu süreler ve bekleme süresi öngörülen hastalıklar veya özel durumlar, sözleşme metninde net bir şekilde ifade edilecektir.
Poliçede sunulan her bir teminat için yalnızca ilk sigorta döneminde bekleme süresi uygulanacak. Aynı plan kapsamında yenilenen poliçelerde ise bekleme süresi sonraki dönemlerde geçerli olmayacaktır. Bekleme süresi tamamlandıktan sonra yeni bir sigorta şirketine geçildiğinde, yeni şirket, Kurumun belirlediği özel durumlar haricinde bekleme süresi uygulamayacaktır. Bekleme süresi dolmadan başka bir şirkete geçiş yapılması durumunda, yeni şirketin uygulayacağı bekleme süresinden önceki şirkette geçirilen süre düşülecektir.
Bekleme sürelerini öngören sigorta poliçelerinde bekleme sürelerinin düzenlenmesine ilişkin usul ve esaslar Kurum tarafından belirlenecektir.
ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ
Sigorta şirketleri, özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırmak isteyen 60 yaşını henüz doldurmamış bireylere ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içeren sözleşmeler sunmak zorundadır. Sigortalının tercihlerine göre, ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü ile ya da bu taahhüdü içermeyen sözleşmeler yapılabilecektir.
Yönetmelikte belirlenmiş asgari ömür boyu yenileme garantisinin şartları, yalnızca sigortalı lehine değiştirilebilecektir. Şirketler, sözleşme yenilemelerinde bu Yönetmeliğe göre belirlenen ömür boyu yenileme garantisinden farklı taahhütler sunamayacaktır; bu durum yenileme garantisi veya ömür boyu yenileme garantisi görüntüsü vermemelidir. Ayrıca, sigorta şirketleri ömür boyu yenileme garantisi içermeyen sözleşmelerde sağlanan avantajların, bu garantiden ayrımını açıklayarak ve poliçede açıkça belirtmelidir.
Sigorta şirketi, ömür boyu yenileme garanti taahhüdü içeren ilk sözleşmede, bu garantinin kapsamına dair bilgi ve değerlendirme şartlarını açıkça belirtmeli ve bunlar sonradan sigortalı aleyhine değiştirilemeyecektir. Şirketin belirlediği şartlara uygun olanlara ömür boyu yenileme garantisi verilmesi gerekecektir.
Ömür boyu yenileme garantisi elde edebilmek için sözleşmede:
a) Poliçe yenileme dönemleri arasında en fazla 1 ay kadar kesintisiz aynı plan ile 3 yıl sigortalı olunmuş olması,
b) (a) maddesinde belirlenen süre boyunca meydana gelen hastalık ve rahatsızlıklardan dolayı ödenen toplam tazminatların, bu süre içinde alınan toplam primlerden %80’in altında olmaması gibi şartlardan daha katı değerlendirme kriterleri getirilmemektedir.
Şirket, ömür boyu yenileme garantisi içeren ilk sözleşmenin teminatlarını ve primini belirlemek için geçmiş sigortalılık sürecindeki sağlık durumu ile bu süreçteki değişimleri de göz önünde bulunduracaktır. Şirket, sigortalının var olan ya da riskli hastalıklarına ilişkin özel şartlarda belirleyeceği kurallar çerçevesinde, hastalık ek primi, limit veya sigortalı katılım payı uygulayabilecektir ya da bunları teminat dışında tutabilecektir. Ancak şirket, uyumlu şartlara uygun sigortalıya ömür boyu yenileme garantisi vermekten kaçınamayacaktır.
Sigorta şirketi, sigortalının ömür boyu yenileme garantisi aldıktan sonraki dönemlerde:
a) Yeni ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan dolayı teminat kapsamını daraltamayacak, teminat limitini düşüremeyecek ya da sigortalı katılım payını artırabilecektir; sigorta teknik esaslarında ve özel şartlarında sigortalı aleyhine değişiklik yapamayacaktır.
b) Yeni ortaya çıkan hastalıklar için hastalık ek primi uygulamakta yükümlü olmayacaktır.
c) Ödenen tazminatların sözleşme primine oranına bağlı ek prim uygulaması yapılamayacaktır.
Bu düzenlemeler 1 Ocak 2026 tarihinde yürürlüğe girecektir.